Articolo 1 e Sinistra per Ravenna: Piattaforma di discussione per una ricostruzione del SSN post Covid-19

Premessa

L’Italia è stato il primo fra i Paesi occidentali ad essere investito in pieno dal Sars-Cov-2 e purtroppo ha pagato un prezzo altissimo in termini di contagio ma, soprattutto, in termini di decessi che, stando ai dati recentemente prodotti da ISTAT e Istituto Superiore di Sanità, vanno ben oltre quelli ufficialmente registrati dalla Protezione Civile. Il nostro sistema sanitario, ma a dire il vero non solo il nostro, si è dimostrato inadeguato ad affrontare un fenomeno pandemico di queste dimensioni, in parte perché nonostante da più parti preannunciato (vedi il volume Spillover di David Quammen, ed. Adelphi 2012, 581 pagine, 14€) tutti i sistemi sanitari, forse con l’unica eccezione di quello del Sud Corea, non avevano provveduto a fornirsi di adeguati strumenti di prevenzione, ma nel nostro caso anche e soprattutto perché la Covid-19 ha colpito duro su un sistema che negli anni era stato colpevolmente depotenziato rispondendo ad una politica di stampo neo-liberista che, aggravata dalla crisi economica del 2008, ha fatto del risparmio ad ogni costo la più importante direttiva sulla quale tutti i budget degli Assessorati Regionali si sono adeguati.

A questo punto bisogna sfruttare l’esperienza derivata da questi durissimi mesi di lotta al coronavirus considerando questo come una opportunità per una ricostruzione del SSN. Ma, attenzione, ricostruzione non vuole assolutamente dire restaurazione per ritornare a come si stava prima. No! Il sistema che è alle nostre spalle va ricostruito secondo nuovi criteri. Lo scenario di fronte a cui ci troviamo è profondamente diverso da quello su cui si è costruito il SSN nel 1978: i cambiamenti demografici, tecnologici, la ricerca, i farmaci innovativi, la non autosufficienza presentano un quadro nuovo che richiede nuove risposte mantenendo fermi i valori di universalismo di quella grande riforma per portarla nel nuovo secolo.

Scopo di questo forum è identificare le direttive su cui si dovrà sviluppare questa ricostruzione. Per rendere più agevole il lavoro di riscrittura del nostro sistema sanitario affronteremo l’argomento suddividendolo per i principali capitoli, tutti ugualmente importanti e qui affrontati secondo un ordine logico-sequenziale.

Il rapporto sanità pubblica e sanità privata

Qualora ve ne fosse ancora bisogno l’epidemia ha evidenziato la necessità di avere un sistema sanitario universalistico incentrato su un perno pubblico come unica vera garanzia per la salute della popolazione. Il sistema sanitario privato, accreditato se di qualità, in questo senso può svolgere un importante ruolo ma questo deve avvenire con una forte integrazione e pienamente all’interno delle strategie pubbliche al fine di potenziarne l’azione. In questo senso l’attuale sistema è da rivedere. Il rapporto ha iniziato ad essere problematico quando, a causa della riduzione del personale, della carenza di strutture diventate nel tempo obsolete, della mancata gestione dell’appropriatezza, si è ingigantito oltre misura il fenomeno delle liste d’attesa causando un crescendo di proteste da parte del cittadino. La soluzione trovata fu quella di affidare al privato un certo numero di prestazioni. Sappiamo tutti come è poi andata a finire nelle diversificate realtà regionali. Questo fenomeno, in corrispondenza dell’epidemia COVID-19, rischia una ulteriore recrudescenza per l’impegno di risorse, personale e spazi che la sanità pubblica in prima linea ha dovuto mettere per fronteggiare il virus a discapito della normale funzionalità. Adesso è il momento migliore per ricostruire daccapo: l’opinione pubblica ha verificato in prima persona l’importanza di un SSN pubblico che sia adeguato ai bisogni anche emergenziali, grazie al MES rivisitato potranno essere messi a disposizione del SSN parecchi miliardi di euro che potranno essere investiti in sanità. Quindi, se non ora, quando? E come muoversi?

Adeguare come prima cosa gli organici di medici, biologi, del personale infermieristico e tecnico e di altre figure, alle esigenze di una sanità all’altezza dei tempi e delle nuove sfide imposte dalla società contemporanea eliminando definitivamente ogni forma di precariato per dare dignità alle professionalità espresse

Provvedere ad un ammodernamento delle attrezzature e degli ambienti secondo standard europei. Di importanza assolutamente strategica è l’adeguamento del sistema informatico superando la parcellizzazione attuale che ostacola la condivisione dei dati clinici, della telemedicina e dell’intelligenza artificiale applicata alla medicina. Quest’ultimo aspetto rappresenta la vera sfida del futuro prossimo in grado di far fare un balzo in avanti nell’assistenza ai cittadini. È un programma complesso peraltro già ben delineato nelle diverse tappe di esecuzione, che merita un approfondimento in sede diversa da questo documento.

Valorizzare il lavoro di tutto il personale adeguando gli stipendi alla media europea, valorizzando il tempo pieno, disincentivando la libera professione sia intra che extramoenia, insomma rendendo gratificante il lavoro in sanità anche favorendo e facilitando l’aggiornamento e la partecipazione a programmi di ricerca

In tal modo si viene a creare un circolo virtuoso per cui il personale gratificato dal lavoro ospedaliero e territoriale eroga prestazioni di qualità e, di converso, il cittadino trova con soddisfazione risposta alle sue esigenze. A questo punto il sistema pubblico non ha più necessità di ricorrere al privato che, a sua volta, può svolgere, se ci riesce, il suo ruolo e trovarsi i finanziamenti dal mercato.

Il problema della sanità integrativa

In Italia, come in tante altre nazioni che hanno adottato il SSN, si assiste ad un incremento di forme di assicurazione sanitaria volontaria. La presenza di agevolazioni fiscali e contributive rappresenta certamente uno dei maggiori incentivi allo sviluppo della sanità privata integrativa. Però, attenzione perché i fondi sanitari possono definirsi integrativi solamente quando offrono prestazioni non comprese dai Livelli Essenziali di Assistenza (LEA). Per fare un esempio le cure odontoiatriche, con alcune poche esclusioni. Ma nella realtà la percentuale di questi veri fondi sanitari integrativi è molto bassa; nella stragrande maggioranza dei casi si tratta di assicurazioni private che offrono, soprattutto alle industrie, una sorta di welfare aziendale che comprende una vasta gamma di prestazioni tutte comprese nei LEA del SSN. Quale è il danno, e si tratta di miliardi di Euro, per il sistema fiscale e per l’INPS: che la stessa prestazione, nei fatti, viene pagata due volte. Una prima volta perché attraverso il prelievo fiscale il cittadino paga il SSN perché si attrezzi per fornire all’utente un servizio completo e universalistico. Poi, attraverso le deduzioni fiscali, sia del singolo cittadino che delle aziende, lo ripaga di fatto una seconda volta. Il danno, occulto, per l’erario è molto importante come hanno dimostrato diversi centri di ricerca ( Anna Marenzi, Università Ca’ Foscari Venezia , Roberto Grilli, Direttore Governo Clinico AUSL- IRCCS- Reggio Emilia, ed Emmanuele Pavolini- Università degli Studi di Macerata).

La formazione del personale

In questi giorni di pandemia si sono moltiplicati i doverosi riconoscimenti alla professionalità e dedizione del personale sanitario nel suo complesso. Si è spesso usato il termine di “eroi” che, a nostro avviso è romanticamente affascinante ma inappropriato così come inappropriata è la definizione di “guerra” quando si parla di contrasto alla Covid-19. In realtà tutto il sistema ha dato una eccellente prova di sé anche se inviato a curare il pazienti senza le adeguate protezioni, in condizioni di evidente sproporzione numerica, e spesso senza le adeguate attrezzature. Ciò che ha permesso di ottenere questi risultati è da attribuire quasi esclusivamente all’altissima professionalità di tutto il personale e a tutti i livelli. Una delle più importanti innovazioni, in campo sanitario, è stata certamente l’istituzione del corso di laurea in scienze infermieristiche che ha permesso di formare personale altamente professionale e scientificamente preparato che si è dimostrato assolutamente determinante nel miglioramento qualitativo dell’assistenza ai pazienti.

Anche il tema della formazione del personale medico è di quelli che dovrebbero essere rivisti alla luce delle esigenze che la società odierna, indipendentemente dalla Covid-19, pone. A parte la soluzione del collo di bottiglia degli accessi alle scuole di specialità, limitate da un numero chiuso estremamente ridotto, causa scarsità di risorse, per cui buona parte di neo-laureati resta in un limbo senza poter accedere ad una specializzazione e, proprio per questo, impediti a svolgere la professione medica. Ma al di là di questo, che resta pur sempre un problema da risolvere assolutamente aumentando le risorse e programmando con lungimiranza le necessità di specialisti, c’è l’annoso problema degli studenti che arrivano all’ultimo anno di un lungo percorso di studi senza aver fatto una solida esperienza al letto del malato. E questo a differenza, invece, di quanto avviene per il corso di laurea in scienze infermieristiche. Sarebbe ipotizzabile, a questo proposito, che a partire dal terzo anno di studi tutti gli studenti potessero avere accesso ai reparti di degenza, avere contatti con i pazienti, incominciare ad apprendere i rudimenti delle scienza medica secondo un vecchio principio anglosassone del learning by doing . Non solo, ma nel periodo estivo potrebbero spendere un mese del loro tempo per frequentare più assiduamente, con orari ben precisi, e secondo un programma pianificato, i diversi reparti e servizi del SSN nel suo complesso. Così facendo arriverebbero alla fine del percorso di studi essendosi fatta una buona esperienza di cosa vuol dire avere a che fare con un paziente, stare ad ascoltarlo, raccogliere una anamnesi, visitarlo, impratichirsi in quelle piccole manovre indispensabili nella pratica clinica quotidiana. Insomma uscirebbero dall’Università dei medici che sanno cosa vuol dire la professione e che quindi sono pronti ad affrontare le difficoltà quotidiane.

In conclusione, qui di seguito gli argomenti su cui bisognerà puntare per il miglioramento del livello professionale del personale sanitario:

Potenziare, aggiornandolo, il corso di laurea in scienze infermieristiche, istituendo anche corsi di specializzazione post laurea, per esempio corsi di formazione per “Infermieri di ricerca” o “Data manager”, e favorendo gli scambi culturali e la partecipazione a congressi del personale infermieristico al fine di realizzare un programma di aggiornamento permanente.

Revisione del piano di studi nella Facoltà di Medicina e Chirurgia inserendo, a partire dal 3° anno, una frequenza obbligatoria, scaglionata del corso dell’anno, nelle corsie ospedaliere e nei servizi (Radiologia, Laboratorio Analisi, Medicina Territoriale). Al tempo stesso riconoscere alle strutture del SSN un ruolo di insegnamento e valorizzando il personale in servizio con gli incarichi di tutoraggio degli aspiranti medici.

Migliorare de-burocratizzandolo e rendendolo più aderente all’attuale esigenza del SSN il meccanismo dei Crediti Formativi. Così come sono applicati oggi sono un semplice pro-forma assolutamente inutile in quanto non in grado di valutare il reale apprendimento da parte dei partecipanti.

Potenziare il sistema di accesso alle Scuole di Specialità finanziando un numero maggiore di borse di studio in coerenza con la previsione, a lunga scadenza, del fabbisogno di specialisti.

La medicina territoriale, i medici di medicina generale, la continuità assistenziale, l’assistenza domiciliare

L’esperienza della gestione della Covid-19, soprattutto nelle Regioni più colpite dal virus, ha reso evidente a tutti l’importanza della Sanità Territoriale, quell’insieme di servizi e competenze professionali dedicate alla prevenzione delle malattie, alla promozione della salute ed all’assistenza sanitaria primaria. Perno dell’assistenza sanitaria territoriale è certamente il Medico di Medicina Generale (MMG). Nonostante questa presunta centralità, il ruolo del MMG non è stato adeguatamente valorizzato e inquadrato. La figura dei MMG deve quindi diventare centrale nell’ambito di un percorso generale di rafforzamento del territorio in integrazione con gli altri servizi e nella gestione dell’appropriatezza. Qui di seguito sinteticamente vengono esposti i punti critici sui quali intervenire:

Istituzione delle Scuole di Specializzazione in Medicina Generale, di Comunità e Cure Primarie

Favorire l’aggregazione di più specialisti in studi associati , fornendo un adeguato supporto in termini di attrezzature e personale infermieristico. Scopo principale è offrire ai pazienti una continuità assistenziale di buona qualità

Impiego dei MMG come consulenti nelle strutture territoriali quali le Case della Salute, che vanno incrementate e valorizzate, gli hospice, l’Assistenza Domiciliare. Tutte queste tre strutture dovrebbero essere a conduzione infermieristica

Occorre investire sulla domiciliarità, non solo rivedere l’organizzazione e il rapporto con RSA e case di riposo, avendo come obiettivo cui tendere il mantenimento degli anziani e delle persone in difficoltà nel proprio ambiente di vita con i servizi che si organizzano.

Appare evidente sin da subito che mettere mano a questo aspetto della Sanità Pubblica significa produrre una cascata di eventi e situazioni che rappresenterebbero una vera rivalutazione innovativa di uno dei cardini del SSN. In particolare si propone una visione che rimettendo al centro del SSN e del sistema di Welfare le persone con i loro bisogni complessivi, generi contrasto alle disuguaglianze e dia capacità alle comunità ed ai sistemi territoriali di generare salute e benessere. La comunità locale, i Comuni assieme alle ASL devono assicurare l’integrazione tra presa in carico di tipo sociale e di tipo sanitario, con particolare attenzione alla continuità di cura, e ciò ha bisogno di un livello di governance che può essere fatto solo dal Distretto Socio Sanitario(Legge n.833/78).

Le indicazioni Regionali riconoscono la Casa della Salute come un presidio del Distretto, la cui gestione complessiva è affidata al Dipartimento di Cure Primarie. Al fine di rispondere in maniera appropriata alla evoluzione dei bisogni della popolazione, lo sviluppo delle Case della Salute prefigura un nuovo modello organizzativo dei servizi dell’assistenza territoriale, tanto è vero che nella definizione delle sue funzioni è stata posta particolare attenzione alla integrazione tra ambito sanitario, socio-sanitario e sociale e alla implementazione di reti cliniche integrate, tra servizi ospedalieri e territoriali e sociali. I professionisti dei diversi ambiti (assistenza sanitaria, socio-sanitaria e socio-assistenziale) devono operare in integrazione con i professionisti dell’ambito sociale.

Con queste premesse non può sfuggire che il ruolo che, nel tempo, il MMG assumerà sarà nettamente cambiato rispetto alla situazione attuale. Ciò comporterà necessariamente una rivisitazione del rapporto contrattuale con il SSN non escludendo una vera e propria dipendenza con conseguente modifica retributiva anche in relazione ai risultati di salute pubblica.

Il problema dell’assistenza agli anziani ed ai disabili

La popolazione italiana è sicuramente la più longeva, insieme a quella giapponese; ciò comporta che il SSN si deve adeguare a questa realtà. Purtroppo la recente esperienza della pandemia da corona virus ha portato alla luce un quadro scandalosamente disastroso relativamente all’assistenza agli anziani. Per lo più appaltata a strutture private che spesso hanno lucrato proponendo un’assistenza assolutamente inefficiente dominata dalla legge del profitto. Tutto il processo è da rivedere.

Rendere obbligatoria la presenza di una équipe di geriatri che seguano professionalmente gli ospiti delle RSA

Riportare, magari gradualmente, in seno al SSN tutte le residenze assistite. Nel contempo esercitare una strettissima sorveglianza su quelle a gestione privata esercitando rigorosi controlli di qualità.

Istituire équipe mobili di assistenza domiciliare specializzata nell’assistenza all’anziano ed al disabile. In collaborazione con il volontariato ed il terzo settore organizzare, là ove possibile, una assistenza totalmente domiciliare garantendo alla famiglia una presenza continuativa durante i periodi di assenza (per impegni lavorativi o altro) e fornendo tutti i supporti tecnico-sanitari necessari.

La valorizzazione della ricerca

Un concetto deve essere chiaro a tutti: non è possibile erogare una assistenza di qualità se la struttura deputata non è coinvolta in progetti di ricerca. Fare della ricerca, nelle sue varie forme non deve essere considerata “un lusso” riservato ad ambienti accademici, è invece uno strumento indispensabile per instaurare quei meccanismi di verifica del proprio operato, gli audit, che migliorano enormemente le performance della struttura. È chiaro che ci sono diversi livelli di ricerca, da quella di base, alla ricerca traslazionale, alla ricerca clinica vera e propria per la sperimentazione di nuovi farmaci e nuove strategie, alla ricerca, importantissima, osservazionale sia retrospettiva che prospettica nell’ambito della real world medicine. La ricerca, inoltre, è essa stessa una importante fonte di risorse economiche: dai fondi europei per la ricerca clinica che spesso non vengono sfruttati, ai grant offerti dalle varie Istituzioni private ( es AIRC. AILL, Theleton ecc), alle stesse industrie farmaceutiche che, attraverso gli studi clinici forniscono gratuitamente farmaci, spesso ad alto costo.

Poiché la ricerca non è mai un fatto individuale, sarà compito delle Autorità regolatorie promuovere l’aggregazione e la collaborazione fra gruppi di ricerca per creare quelle sinergie indispensabili per il conseguimento di risultati importanti ed in tempi utili.

La riorganizzazione delle strutture ospedaliere e dei servizi

In realtà la riorganizzazione del sistema ospedaliero non richiede la formulazione di modelli particolarmente innovativi; basterebbe applicare e rendere effettivamente operativi alcuni concetti già esistenti, e anche da parecchio tempo, ma molto spesso esistenti sulla carta e poco o nulla applicati nella realtà.

La multidisciplinarietà che deve trovare la sua prima applicazione all’interno delle strutture dipartimentali

L’organizzazione della realtà ospedaliera secondo il concetto di Intensità di Cura. Questo sistema permette di offrire al paziente l’assistenza giusta nel giusto momento; ma non solo, permette alla struttura ospedaliera di essere pronta ad affrontare le emergenze sanitarie grazie ad un sistema sufficientemente elastico in grado di dare risposta all’urgenza legata alle più svariate situazioni. Il problema delle terapie intensive e semi-intensive in corso di Covid-19 ne è un esempio.

Il SSN deve sapere rispondere alle emergenze con piani per l’emergenza nazionali e territoriali capaci di mobilitare e impegnare in brevissimo tempo risorse materiali ed umane. Considerare ogni tipo di emergenza: infettive, ma anche a quelle provocate da disastri naturali e dall’attività degli esseri umani ( avvelenamenti da sostanze chimiche, incidenti che coinvolgono molte persone). La risposta non può essere lasciata solo alla dedizione, volontà e professionalità dei professionisti, definiti eroi sul momento e poi dimenticati.

Occorre riorganizzare i servizi ed il sistema di cure primarie al fine di garantire l’assistenza e la cura a chi ne ha diritto investendo sull’appropriatezza e su reti integrate che la governino fra territorio, ospedale e professionisti per rendere efficiente il sistema e garantire l’universalità e la continuità anche in prospettiva.

Tutte le iniziative volte a rilanciare il ruolo del territorio devono trovare omogeneità a partire dal Distretto Sanitario di base, quale prima dimensione di governance per assicurare l’integrazione socio-sanitaria, l’inter professionalità, la presa in carico del paziente e tutti gli ulteriori aspetti tipici della medicina del territorio.

Mantenere la regionalizzazione del Sistema Sanitario

Nella gestione di questa quasi inaspettata ma sicuramente sconosciuta Covid 19 non si può dire che né a livello centrale ma neppure a livello regionale siano stati dati fulgidi esempi di buona conduzione nell’affrontare l’emergenza. Con tutte le eccezioni del caso, si sono registrate disposizioni fra loro contradittorie, spesso antitetiche: scatti di indipendenza poi rientrati a fronte dell’evidenza dei fatti, e tante altre situazioni che hanno posto dei dubbi sulla opportunità o meno di mantenere quella autonomia che la Costituzione Italiana attribuisce alle Regioni nella gestione della Sanità.

A nostro avviso non bisogna cascare in questo tranello. La norma costituzionale è stata introdotta proprio per poter permettere una gestione quanto più rispondente alle esigenze dei territori, esigenze cui solamente una Amministrazione locale, nella fattispecie regionale, può dare risposte coerenti, efficaci e, soprattutto, rapide. Ciò non toglie che in situazioni emergenziali, quali quella che auspicabilmente ci stiamo lasciando alle spalle, non sia più corretto, e la Costituzione lo prevede, che ci sia un forte coordinamento centrale per garantire su tutto il territorio nazionale un intervento adeguato.

Conclusioni

Quelli sopra esposti sono i più importanti temi sui quali si dovrà svolgere il processo ristutturativo del SSN. È evidente che la stragrande maggioranza di essi va ben oltre quelle che sono le competenze delle forze politiche a dimensione locale, ma, in questo momento, è proprio dai territori che stanno vivendo la crisi che possono venire contributi partecipativi per un rinnovamento indispensabile a livello regionale e nazionale.